Jelen sorok írójának az Amerikai Egyesült Államokban szerzett személyes tapasztalatai alapján az a véleménye, hogy a magyar egészségügyi alap járóbeteg- ellátás, egészen a szakorvosokig bezárólag jó, csak nem becsüljük meg. Ez a kijelentés nem korlátozódik arra, hogy az USA mintegy 40 millió polgárának nincs biztosítása, hanem kiterjed arra is, hogy Magyarországon az ellátás számos esetben kifejezetten szakszerűbb.

Ugyanez már nem feltétlenül mondható el a kórházi ellátásról. Ezért érdemes arról gondolkodni, hogy kórházi rendszerünket hogyan tehetnénk jobbá.

A kormány 2006 és 2008 között megpróbálta átalakítani a kórházi rendszert. Ez a kísérlet csúfosan megbukott. A bukás után nagyon nehéz lesz a rendszeren bármit is javítani a közeli jövőben, pedig a helyzet már régen megérett rá, hiszen pazarlóan, számos esetben a gyógyulás érdekeivel ellenétesen működik, és gyakran a beteg szervezetét a gyógyítás (elmaradott módja) a szükségesnél jobban megterheli. Ezért a kísérlet bukása olyan kudarc, amely mindnyájunk kárára van.

A kormány, ezen belül is a két szakminiszter felelős azért, hogy ennek a reformnak a szakmai előkészítése botrányos volt. Pontosabban szólva sehogy sem volt előkészítve. Olyan például szakmailag egész biztosan nincs, hogy az egyik héten 51 a súlyponti kórházak száma, a következő héten 30, majd pár napra rá 38. Ez csak két dolgot bizonyít, nevezetesen hogy a) a szakminiszternek fogalma sincs arról, hogy az általa bevezetni kívánt reform kulcsfogalma – a súlyponti kórház – mit jelent, b) a politika már megint túlzottan bele akart szólni szakkérdésekbe.

Az ellenzék bírálata tisztán politikai szinten mozgott, teljesen mellőzte a szakmai kérdéseket, pedig az említetten kívül bőven lett volna mit szóvá tenni. Például azoknak az osztályoknak a kapacitását senki nem mérte fel, amelyeknek máshonnan kellett volna ellátást átvenniük. Vajon az ellátás új helyszínein volt-e elegendő műtéti kapacitás? Ha a műtő elegendő is lett volna, volt-e elég orvos, aki a megnövekedett esetszámot képes lett volna ellátni? Nyilván nem minden esetben. Milyen forrásból épültek volna új műtők? Hogyan választották volna ki a megnőtt kapacitáshoz hiányzó létszámot? Ezek az emberek, akik vélhetően más városokban élnek, hogyan költöztek volna át az új munkahelyüknek helyet adó településre? Az engedélyezési eljárások hogyan befolyásolták volna a rendszer bevezethetőségét? Ezek mind olyan szakmai kérdések, amelyekre nem adott választ, általában semmilyet sem a kormány, de amelyeket az ellenzék is elfelejtett a kormánynak nekiszegezni.

Alább kifejtem, hogy szakmai szempontból helyes a kórházak számának csökkentése. De az a tény, hogy ez oda fajult, hogy mindössze az ingatlanpiaci szempontból három legfrekventáltabb helyen fekvő kórház megszüntetése került szóba, brutálisan felveti a korrupció gyanúját.

A sikertelenség harmadik szereplője maga az állampolgár, aki fél minden változástól; mozdíthatatlan, panaszkodik, ha a legkisebb mértékben is többet kell utaznia, pedig esetleg az érdekei (és ez itt nem csupán az egészségügyi ellátásra, hanem munkahelyre, életkörülményekre is vonatkozik) azt kívánnák; aki képes „a közeli kórházban meghalok” vagy „a távoli kórházban meggyógyulok” alternatívájában az előbbit választani röghöz kötött volta miatt.

Gazdasági kérdések

Hosszú-hosszú éveken keresztül a kórházak költségcsökkentésének központi gondolata az ágyszám csökkentése volt, ami makroközgazdászok által elkövetett elképesztő szakmai ostobaság. A dolog onnan származik, hogy megnézik, hogy egy adott kórházban mekkora a teljes költség, azt osztják a kórház ágyainak a számával. Ez a mutató adhat információt arra vonatkozóan, hogy az egyes kórházak egymáshoz képest mennyire működnek hatékonyan, arról azonban nem mond semmit, hogy egy adott kórházban hogyan lehet a költségeket csökkenteni.

Vannak intézmények ugyanis – ide tartoznak a kórházak, de valamennyi oktatási intézmény a bölcsödétől az egyetemig –, amelyek költségszerkezetében az úgynevezett fixköltségek dominálnak. Fixköltség alatt olyan költséget értünk, amelyet azért fizetünk, hogy egy adott tevékenység lehetőségét fenntartsuk, de ami független attól, hogy magát a tevékenységet milyen mértékben végezzük. Hogy jobban érthető legyen, hogy miről van szó, hajtsunk végre egy abszurd gondolatkísérletet. Tegyük fel, hogy a takarékosság jegyében egy kórházban lecsökkentettük az ágyak számát annyira, amennyire csak lehet, azaz egyre. (Ennél jobban, azaz nullára, nem lehet csökkenteni, mert az az intézmény, amiben nem fekszik beteg, nem kórház.) Azt persze nem tudhatjuk előre, hogy a következő beteg miben szenved. Lehet, hogy a vakbelét kell kivenni, vagy a prosztatáját műteni, netán gyomorfekélye van, esetleg szülni fog. Ezért minden orvosi szakmát üzemben kell tartani. Ehhez persze kellenek orvosok, megfelelő segédszemélyzet, felszerelés, nagyobb berendezések, amelyeket akkor is karban kell tartani, ha nem használják őket, kellenek gyógyszerek és egyéb anyagok, melyeket cserélni kell, ha lejár a szavatosságuk. A kórházat fűteni kell télen, lesz konyhája, mosodája, igazgatója, portása és sok más, a háttérben dolgozó ember, akiknek a munkája nélkülözhetetlen a gyógyításhoz. Mindez azt jelenti, hogy a kórház összköltsége alig csökkent, miközben az egy ágyra eső költség az egekig szaladt fel.

Vizsgáljuk meg fordítva is a kérdést. Tegyük fel, hogy egy osztályon 10 ágy van, amelyek közül általában csak heten fekszik beteg. Mi történik, ha az ágyak számát a takarékosság jegyében kilencre csökkentjük? Mivel az ágy úgyis kihasználatlan volt, gyógyítási költséget nem spórolunk meg rajta. A kórház fixköltsége és a személyzet létszáma változatlan. Az egyedüli dolog, hogy nem kell időnként cserélni rajta az ágyneműt, elmarad a mosás ára. Ezzel a jelentéktelen tétellel szemben áll, hogy elvesztjük annak a biztonságnak egy részét, hogy ha véletlenül megugrik a betegek száma, akkor van hova fektetni őket.

Mindebből az a tanulság, hogy ha a gyógyítás technológiája nem változik, akkor a kórházi rendszeren csak a kórházak számának csökkentésével és egyben a szakmai erők összevonásával lehet költséget megtakarítani, pusztán az ágyak számának csökkentésével nem.

Itt jegyzem meg, bár nem a gazdasági kérdésekhez tartozik, de az előbbiekkel szorosan összefügg, hogy látható, hogy baj volna, ha a közkórházak állandóan 100 százalékos ágykihasználtsággal üzemelnének, mert akkor nagyszámú, hirtelen jött megbetegedés esetén nem tudnák hova fektetni a rászoruló betegeket.

Még a gazdasági kérdéseknél maradva, nagyon fontos értelmezni a költségek csökkentését közgazdasági szempontból. Ha ugyanazt a tevékenységet kisebb költséggel tudom elvégezni, akkor a korábbi állapothoz képest új, extra nyereségre teszek szert. Ez a megállapítás akkor is igaz, ha amúgy maga a tevékenység nem nyereséges. A nyereséget azonban nem adják ingyen, azt csak befektetéssel lehet elérni. Hogy ez mit jelent egy kórházi átszervezés kapcsán, arról alább még részletesen szó lesz.

Tartalékok

Fontos kérdés, hogy a kórházi rendszerünkben vannak-e tartalékok? Erre egyértelműen igen a válasz.

Az Országos Egészségügyi Pénztár (OEP) által finanszírozott kórházi kezelések nem a nyugati (amerikai és nyugat-európai) protokollok szerint történnek, aminek egyik következménye a szükségesnél hosszabb kórházi tartózkodás. Jelen sorok írójának családi példája: egy páros szerv egyik tagjának műtétje után a beteg 5 napot feküdt egy OEP-kórházban, majd a másik tag operációja után, ami ugyanannak az orvosnak a magánklinikáján történt bemutató műtétként, csak másfél napot.

Bizonyos értelemben ezzel rokon az a tény, hogy Magyarországon a nyugati gyakorlathoz képest kirívóan alacsony az ún. egynapos műtétek száma. Itt számos esetben eltérő, előnyösebb műtéti technikákról van szó, amelyek nem csupán olcsóbbak, hanem a beteg szervezetét sem terhelik meg annyira, mint a hagyományos műtétek. Az ezen a téren való lemaradásunkat akkor is be kellene hozni, ha amúgy nem lenne égető szükség a kórházi rendszer korszerűsítésére, mert ez mind a biztosítási rendszernek, mint pedig a betegeknek az érdeke. Lemaradásunk nagyrészt az orvostársadalom számlájára írható. Árulkodó jel, hogy amikor a reform kapcsán a Margit Kórház szemészetét a bezárás réme fenyegette, egyből ki tudták találni, hogy az egynapos műtétek bevezetésével életben tudnak maradni.

Vannak továbbá szükség nélkül elvégzett beavatkozások. Ide tartoznak például az indokolatlan császármetszések. Azt ugyan a statisztika nem tudja megmondani, hogy melyik eset volt indokolatlan, de ha – statisztikai értelemben – szignifikáns különbség van a császármetszések magyarhoni és más országokban előforduló arányában, mégpedig úgy, hogy a magyar adat a nagyobb, akkor ez kemény, megdönthetetlen bizonyíték arra, hogy fölösleges beavatkozások ezreit végezték el. (Felháborító volt, hogy a szakmai kollégium vezetője a reform idején egy interjúban tagadta a napnál világosabb tényeket.)

Vannak további megtakarítási lehetőségek is. Például olyan helyen, ahol több kórház koncentrálódik, értelme van egy nagyobb logisztikai központot létrehozni, és az intézményeket onnan kiszolgálni, mert az egy központba koncentrált igény nagyobb piaci erőt jelent a beszállítókkal szemben, tehát azok a nagyobb üzlet megszerzése érdekében kénytelenek lesznek árat csökkenteni.

A kórházi rendszer átszervezésében két szakma érintett, nevezetesen az egészségügy és a logisztika, illetve az utóbbival rokon és egyenértékű szakmák, mint a vezetéstudomány (management science) és operációkutatás¹. Egy reform, bármilyen reform, csak akkor lehet sikeres, ha ez a két szakma együttműködik, egymást erősíti.

A két szakma szerepét élesen szét kell választani. Az egészségügy az, amely a rendelést feladja, és a logisztika az, amely a rendelést teljesíti.

Nézzünk egy példát. Vannak olyan súlyos betegségcsoportok, ahol a túlélés esélyét növeli, ha az illetékes orvosi csoport nagyobb számú beteget lát. Tipikusan ilyen a helyzet a stroke (agyi vérkeringési zavar) esetében. Itt az orvosi szakma a logisztika felé különböző követelményekkel léphet fel. Ilyenek lehetnek például, hogy egy helyen mennyi legyen legalább az éves betegszám, milyen gyorsan kell tudni beszállítani a beteget a kórházba. Az előbbi arra ad információt, hogy legfeljebb mennyi stroke-központ lehet, az utóbbi pedig egyebek mellett éppen ennek az ellenkezőjére, hogy legalább mennyinek kell lenni. Ha a két követelmény nincs ellentmondásban egymással, akkor ismerve, hogy hol működnek már ma is ilyen központok, valamint hogy hol, mekkora költséggel lehetne létesíteni továbbiakat, már a logisztikusok dolga eldönteni lehető legelőnyösebb módon, hogy hol legyenek ilyen központok, és mi legyen azok ellátási körzete, kik legyenek felelősek a betegek egyes központokba történő szállításáért. Más betegségcsoportok esetében más lehet az előfordulási gyakoriság, a szükséges esetszám és a kívánatos orvoshoz jutási idő. Ezért egyáltalán nem biztos, hogy ott, ahol strokeközpont van, ott egy másik betegségcsoport központjának is lennie kell és viszont.

A követelményeket orvosi szakmánként kell meghatározni. Lehetnek túl szigorú, ellentmondó feltételek. Ezek feltárása is a logisztikusok feladata, de a feloldása már közös munka gyümölcse kell legyen.

Van az egészségügyi ellátás kórházi része fejlesztésének egy olyan nagy fejezete, ami lényegében az egészségügy belső, szakmai ügye, ez pedig a gyógyítás technológiájának fejlesztése. Ide tartozik a külföldi protokollok átvétele és az egynapos műtétek elterjesztése. Világosan látni kell, hogy egyik sem megy sem varázsszóra, sem parancsra, hanem dolgozni és befektetni kell érte. Az új eljárásokhoz új műszerek, eszközök és gyógyszerek kellenek, amelyeket be kell szerezni. Az új módszereket az orvosoknak és a személyzetnek meg kell tanulnia, be kell gyakorolnia. Ez mind idő és pénz, mely utóbbi része annak a megtakarításhoz szükséges befektetésnek, amelyről korábban szó volt.

Az, hogy milyen protokollokat és milyen hiányzó technikákat kell bevezetni, fontos orvosi szakmai kérdés, a logisztikának nincs köze hozzá, nem szólhat bele. Ám vegyük észre, hogy a magyar orvosi szakma az, amelyik elmulasztotta ezeket bevezetni, bármi is volt ennek az oka. Itt érdemes megjegyezni, hogy Amerikában az egynapos műtétek aránya eléri a 70%-ot, Nyugat- Európában 20 és 60 százalék között mozog, általában 40% felett. Ezzel szemben nálunk jóval kettő százalék alatt van. Az a szakmai közösség, amely ekkora lemaradást halmozott föl, vagyis a magyar orvos társadalom, nem megbízható abból a szempontból, hogy a kérdésben megalapozott döntést tudjon hozni. A szakmai javaslat kidolgozását egy nemzetközi stábra kellene bízni, melynek teljesen függetlennek kell lennie a magyar egészségügytől. Továbbá tagjait jól meg kell fizetni. Úgy értem, hogy az Európai Unió szintjén is jól. Nem kell azt a pénzt sajnálni, bőségesen meg fog térülni.

Az említett munkálatok részben meg kell, hogy előzzék a logisztikai előkészítést. A megfelelő döntések logisztikai kidolgozása az adatok összegyűjtésével kezdődik. Ebbe bele tartozik az igények, vagyis a területtől függő esetszámok, valamint a kínálat, vagyis a jelenlegi és potenciális kapacitások felmérése, az utóbbi esetben azt is beleértve, hogy új kapacitás létesítése, illetve régi megszüntetése mekkora költséggel jár. Fel kell mérni a települések és az őket potenciálisan kiszolgáló kórházak közötti távolságot. Ez az adatgyűjtés szakmailag nagyon igényes tevékenység. Számos egészségügyi megfontolást, az adatok ellenőrzése pedig sok egyeztetést követel meg.

Az adatokra építve matematikai modelleket kell kidolgozni a rendszer optimalizálására. Valójában ez a munka is az összes adat beérkezése előtt megkezdendő, mert az adatokat a modellekhez kell összeszedni. Azonban az adatok nagyobb része olyan, hogy minden értelmes modell fel fogja használni azokat. Az egész országra kiterjedő modellek megoldása nem lesz könnyű, de nem is lehetetlen. Közbülső megoldásként lehetséges csak nagyobb tájegységekre vonatkozó modellek felállítása is.

Azt azonban világosan látni kell, hogy a módosított rendszer egyik pillanatról a másikra történő bevezetése nem lehetséges. Kisebb részt azért, mert a változtatásokhoz idő szükséges. Nagyobb részt azonban azért, mert egyszerre nem lesz annyi pénze az országnak egészségügyre, amennyit az egész országra való átszervezés igényel. Ezért a rendszer bevezetését a költségvetési korlátot is figyelembe vevő hálótervezéssel kell ütemezni.

A fentiekből talán érzékelhető, hogy az egész projekt ideje, beleértve az előkészítést, az adatgyűjtést, az optimális szerkezet megtalálását és annak ütemezett bevezetését, mely utóbbi a szükséges új kapacitások kiépítését és a fölöslegessé váló régiek leépítését is tartalmazza, egy kormányzati ciklus tartama körül van, talán még hosszabb is annál. Ez egyben azt is jelenti, hogy csak nagyon fegyelmezett munkával lehet sikert elérni. A sikerhez azonban a fegyelmezettség önmagában nem elég, azt ötvözni kell a SZAKSZERŰSÉGGEL.