Magyar medicina
Az egészség ára
Forgács Iván
Az egészség
Az egészség nem a betegségek hiánya, amint az Egészségügyi Világszervezet 1946-ban elfogadott alkotmányának1 első paragrafusa kimondja, hanem a testi, lelki és a szociális jólét. Ez a definició egészségpolitikai szempontból ma is helytálló, de individuálisan nem alkalmazható. Egy másik megközelítés szerint egészséges az, aki a társadalmi munkamegosztásban elfoglalt helyét maradéktalanul, fájdalom- és szenvedésmentesen el tudja látni. Ez a normativista egészségfelfogás orvosilag kifogásolható, mivel a diagnózist a társadalmi munkamegosztástól teszi függővé.
Az orvosi gyakorlatban soha sem az egészséget, hanem mindig a betegséget diagnosztizáljuk, ami a normál értékektől való eltérések mérésén alapul. Minél egzaktabb méréseken alapul a Gauss-görbe, annál pontosabb a diagnózis. A "normális", illetve a "kóros" értékek meghatározása függhet a társadalmi érdekektől, az orvosi technológia szintjétől, a gyógyíthatóságtól, de elsősorban az orvosok döntésétől.
Nem sokkal könnyebb az egészségi állapot mérése populációs szinten. Nagyobb csoportok egészségi állapotát legbiztosabban a halálozási (mortalitási) adatok alapján mérhetjük, abból kiindulva, hogy a halál tényét a kultúr-országokban megfelelő biztonsággal regisztrálják, és a halál oka is több-kevesebb bizonyossággal megállapítható. Ugyancsak mérhetők a bejelentésre kötelezett betegségek, de a megbetegedések zömét kitevő bejelentésre nem kötelezett betegségek előfordulása, fennállása csupán becsülhető. A populáció egészségi állapotát kutató epidemiológiai mérések általában viszonyszámokon alapulnak, de a "betegségi" és nem az "egészségi" állapotot mérik. Ilyen értelemben egy adott populáció "rossz egészségi állapota" azt jelenti, hogy magas a korai halálozás és a mérhető betegségek előfordulása, amely sem az egészségpolitikai, sem a társadalmi egészség-definíció szerint nem mérőszáma a lakosság egészségi állapotának.
Amikor tehát kimondjuk azt a sokak által2 leírt tényt, hogy a magyar lakosság egészségi állapota igen rossz, és különösen az elmúlt harminc évben jelentősen romlott, akkor ez a mindkét nembeli felnőtt lakosság kor- és okspecifikus halálozási adatain alapul. Tekintettel arra, hogy egyre több olyan krónikus nem-fertőző betegség van, amely sok szenvedést okoz, de nem jár korai halállal, ezek mérésére újabb "betegségi paramétereket" dolgoztak ki. Ilyen például a betegségek terhe (burden of diseases), amely a korai halálozás, és a betegségben vagy rokkantságban eltöltött évek számán alapul. Ez utóbbi a betegségeket súlyosság és időtartam szerint méri2. A nyers (nem korra standardizált) halálozásnak egyik általánosan használt paramétere az adott korban még várható átlagos élettartam.
Szoros összefüggés található a bruttó hazai össztermék (GDP) és a születéskor várható átlagos élettartam között (1. ábra), mutatva az egészség és gazdagság szoros összefüggését. Minél szegényebb egy ország, annál meredekebb a GDP és a várható élettartam közötti összefüggés. A regressziós egyenes felett a mediterrán országok, alatta a volt szocialista országok helyezkednek el. Így hazánkban is alacsonyabb a születéskor várható életkor (magasabb a nyers halálozás), mint az amúgy is alacsony GDP-ből következne. Az adott ország, régió, megye, város gazdasága meghatározó az egészségi állapot alakulásában. Ezt néhány eltérő gazdasági fejlettségű megye és város lakosainak egészségi állapota is példázza. A gazdaság meghatározó szerepét az egészségi állapot alakulásában első megközelítésben úgy is lehet magyarázni, hogy a szegényebb országok kevesebbet költhetnek egészségügyi ellátásra, mivel nagyon szoros összefüggés mutatható ki a GDP és az egészségügyi kiadások között. Ugyanakkor az Egészségügyi Világszervezet vizsgálata szerint a lakosság egészségi állapotát négy alapvető tényező határozza meg: a genetikai faktorok, a környezeti tényezők, a társadalmi viszonyok és az egészségügy. Az egészséget befolyásoló tényezők között az egészségügyi ellátás csupán 8-12 százalékos arányban szerepel. Az egészségi állapotot legjelentősebben (47%) a társadalmi tényezők befolyásolják. Ebben is kiemelkedő szerepe van az iskolázottságnak, ami számos hazai és külföldi tanulmány is alátámaszt4. Az iskolázottsági szint - amely szintén alapvetően függ a GDP-től - nagyban befolyásolja az egyén munkáját, lakókörnyezetét és életmódját. Napjainkban az ipari országokban a betegségek terhét zömmel a krónikus nem-fertőző betegségek teszik ki, mint a szív- és érrendszeri, daganatos, mentális és mozgásszervi megbetegedések. Ezeknek a betegségeknek a kockázati tényezői zömmel a társadalmilag meghatározott és egyénileg elfogadott egészséget károsító életmódból adódnak (dohányzás, alkohol, drog, helytelen táplálkozás, nem megfelelő fizikai aktivitás).
Az egészségügyi ellátás szomorú paradoxonja, hogy minél szegényebb egy társadalom, annál betegebbek a tagjai, és annál kevesebb pénz jut az egészségügyi ellátásra. Úgy látszik tehát, hogy az Egészségügyi Világszervezet 1946-ban megalkotott és azóta gyakorlatilag a világ minden országa által elfogadott alkotmányának1 az a tétele, hogy "a legmagasabb egészségi standardok elérése alapvető emberi jog, faji, vallási, politikai hovatartozásra, gazdasági és társadalmi feltételekre való tekintet nélkül", gazdasági vonatkozásban még nem elérhető.
Az egészségügy
Az egészségügyi ellátásnak lépést kell tartania a medicina nemzetközi fejlődésével, technikai lehetőségeivel, ugyanakkor az államháztartási kiadások csökkentésének egyik lehetséges módja az egészségügyi kiadások megszorítása. Ebből az alapdilemmából származnak az egészségügy makro- és mikroszintű dilemmái.
A krízishelyzet kialakulása
Az iparilag fejlett országok egészségügye a XIX. század második felében kezdett rendszerré alakulni, miután felismerték a természeti és a társadalmi környezet szerepét a betegségek keletkezésében. Ebben az időben a terápiás lehetőségek még olyan kezdetlegesek voltak, hogy fel sem merült a diagnosztika és a gyógyítás szervezeteinek rendszerré integrálása. A nagy járványok felszámolásában a környezettel kapcsolatos eredmények megelőzték az orvostudomány sikereit.
Ezt a környezeti fázist követte a századforduló körül a baktériumok felfedezésének sorozata, és ezzel kezdetét vette az orvostudományban a fertőző betegségek aktív intervenciós megelőzésének korszaka, amelyben a védőoltások, a vaccináció és az immunizáció képezték az individuális megelőzés és egyben a gyógyítás alapjait. Ezt egészítették ki a fizikai, kémiai és biológiai felfedezéseken alapuló diagnosztikus és terápiás eljárások. Erre a korszakra az individuális orvoslás volt jellemző, amely körülbelül a II. világháború végéig tartott. Ebben az időben az orvoslás sok tekintetben inkább művészet, empíria és intuíció volt, mint szervezetten irányított, gazdasági szempontokat is figyelembe vevő, statisztikai bizonyítékokon alapuló gyógyító tevékenység. A társadalom felismerte, hogy a gyógyítás árát megfizetni nem tudókat nem szabad magukra hagyni, és bár a medicina lehetőségei már fejlettebbek, de költségei drágábbak voltak annál, hogy ez továbbra is karitatív alapon biztosítható lett volna.
Bismarck német kancellár bevezette a szolidaritáson alapuló betegségbiztosítást, amelyben a kassza tagjai jövedelmük arányában fizették a járulékot, és szükségleteik szerint részesültek a járadékban, illetve az orvosi ellátásban. Ebben az időben az orvosi technológia lassabban fejlődött, mint a nemzeti és az egyéni jövedelem, így a betegbiztosító kasszáknál nem merültek fel likviditási gondok, de a gyógyítás szabadságának korlátozása már jelentkezett, és a biztosító orvosa már intuíciói mellett a kassza előírásait is kénytelen volt figyelembe venni. Nálunk a '90-es évek elején vezették be ezt a szolidaritáson alapuló egészségbiztosítási rendszert.
Nagy- Britanniában a II. világháború után Beveridge koncepciója alapján vezették be az állampolgári jogon járó, mindenki számára hozzáférhetőséget, esélyegyenlőséget és megfelelő minőséget biztosító egészségügyi ellátó rendszert, amelynek költségeit adókból fedezik. Ma az Európai Unió országainak nagy részében ez a biztosítási rendszer működik.
A II. világháború után az orvosbiológiai kutatások intézményesülése és eredményeinek gyors alkalmazása a mindennapi orvosi praxisban, a gyógyszeripar és az orvosiműszer-ipar gyors fejlődése, a tudományban "az egyre kevesebbről, egyre többet tudni" elv dominanciája megindította a szakosodást az orvostudományban, és a jól felszerelt specializált fekvőbeteg-intézmények elterjedését az egészségügyi ellátásban. Hozzájárult ehhez az egyre javuló szociális helyzet és a környezeti infrastruktúra gyors fejlődése, amely a megbetegedési struktúrát úgy változtatta, hogy a fertőző betegségek előfordulásának jelentős csökkenése mellett a társadalmi alkalmazkodás zavarával összefüggő krónikus nem-fertőző betegségek előfordulása rohamosan emelkedett. A diagnosztikus eszközök bonyolult sokfélesége, a terápiás lehetőségek sokszínűsége és a nagymértékű specializálódás az alapellátást végző általános orvost a kapuőr szerepére kárhoztatta. Közben azonban az egészségügyi ellátás költségeinek exponenciális növekedése az adott országok nemzeti jövedelmének sokkal lassúbb növekedési üteme mellett még a leggazdagabb ipari országokat is egészségügyi ellátó rendszerük felülvizsgálatára kényszerítette.
A kórházi technológia fejlődése és költségeinek eszkalációja további szabályozásokra késztették a gazdasági és politikai döntéshozókat. Egyre nyilvánvalóbbá vált, hogy a gyógyítás társadalmi költségeinek növekedése gyorsabb, mint a lakosság egészségi állapotának javulása. Képletesen úgy is mondhatjuk, hogy az egységnyi egészség ára egyre drágább lett. Az orvostudomány ragyogó bravúrjai mellett nőtt az állandó kezelésre szoruló krónikus betegek száma. Természetesen minél szegényebb egy ország, minél alacsonyabb a nemzeti jövedelme, annál kevesebbet tud egészségügyre költeni és annál nehezebben tudja az orvosilag lehetséges és a gazdaságilag megengedhető közötti szakadékot áthidalni.
Az egyes országok egészségpolitikájának középpontjába az egészségügyi kiadások visszafogása került, miközben súlyos dilemmák és konfliktusok megoldásával kell megküzdeniük, mivel: az Egészségügyi Világszervezet alkotmánya azt is kimondta, hogy a kormányok felelősek népeik egészségéért, vagyis az állampolgárok egészségének védelme és helyreállítása hivatalosan is a politika rangjára emelkedett.
Az egészségügy szereplői
Az "ars medica-t", az orvoslás művészetét az egészségpolitika medúzakarja körülzárta és működését megszabta. Az orvos-beteg intim kapcsolatán alapuló orvoslás egy négy-szereplős fogyasztási sémává bővült, amelynek tagja a szolgáltatást igénybe vevő beteg; az orvosi ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató; az ellátást a beteg számára megvásároló finanszírozó és az állampolgárok egészségének felelősségét viselő állam.
A konszenzuson alapuló egészségpolitika kialakítását erősen nehezíti, hogy az egészségügyi ellátásban szereplők érdekei korántsem azonosak.
A fogyasztó kevesebb járulékért több és jobb ellátást szeretne kapni.
A szolgáltató érdekelt a technológiai színvonal növelésében (minőség), mivel a magasabb minőségű ellátás magasabb finanszírozást jelent és csökkenti a hibalehetőséget, ezenkívül szubjektíve nagyobb szakmai kielégülést, sikerélményt és presztizst biztosít.
A társadalombiztosítás a befolyt kötelező járulék redisztribúcióját végzi és nem érdekelt sem a prevencióban, sem a hozzáférhetőségben, sem a minőségben, sőt a "zárt kasszák" következtében még az ellátáson belüli arányok eltolódásának megakadályozásában sem.
Az állam az alkotmány és az egészségügyi törvény5 alapján felelős a lakosság egészségi állapotának javításáért. Az államadósság csökkentését célzó gazdaságpolitikai koncepcióváltás miatt igyekszik a szociális és egészségügyi kiadásokat csökkenteni, ugyanakkor az egészségügyi ellátást a politikai, társadalmi elégedettség szolgálatába állítva a választók jóindulatát megnyerni.
A korszerű egészségügyi rendszerek paraméterei
A korszerű egészségügyi ellátó rendszerek a hozzáférhetőség, esélyegyenlőség és minőség stratégiai jelentőségű paramétereivel jellemezhetők.
A hozzáférhetőség térben és időben az állapotnak megfelelő ellátás fizikai elérhetőségét jelenti.
Az esélyegyenlőség a mindenki számára egyenlő színvonalú és minőségű ellátáshoz való hozzájutás, amely látszólag együtt jár a hozzáférhetőséggel. A valóságban a kettő abban különbözik, hogy a hozzáférhetőséget az egészségügyi ellátás keretében kell biztosítani, és annak földrajzi, szakmai és jogi értelemben vett elérhetőségét értjük alatta. Az esélyegyenlőség a szolgáltató, a finanszírozó és a fogyasztó szándékain és lehetőségein, gazdasági, politikai és kulturális tényezőkön múlik és multiszektorális jellegű.
Minőség alatt az egészségügyi ellátás nemzetközileg elfogadott technológiai színvonalát értjük. A mindenki számára egyenlő esélyekkel hozzáférhető, a nemzetközi technikai színvonalnak megfelelő minőség biztosítása a gyakorlatban ritkán valósítható meg. A valóban minőségi szolgáltatások csak egyes társadalmi csoportok részére vagy egyes betegségcsoportokra biztosíthatók. Az egészségügyi szolgáltatások technikai és technológiai lehetőségei messze meghaladják a gazdasági korlátokat.
A hozzáférhetőség, az esélyegyenlőség és minőség együttesen még a leggazdagabb országokban is csak tiszteletreméltó gazdaságpolitikai célkitűzés, hiszen mindhárom követelmény teljesülése meghaladná a leggazdagabb országok egészségügyre fordítható kiadásait. Minél szegényebb egy ország, annál kevésbé tudja megvalósítani a fenti hármas követelményt. Az egészségpolitika játéktere csupán abból áll, hogy az ellátást jellemző három paraméterből melyiknek ad magasabb prioritást, illetve melyik elérésére vagy megközelítésére szán nagyobb összeget. A szociális elosztást vagy újraelosztást preferáló politikai rendszerek a hozzáférhetőségre, a demokratikus elveket előnyben részesítők az esélyegyenlőségre, az elsősorban piacorientált rendszerek a minőség biztosítására áldoznak nagyobb hányadot a GDP által kötött egészségügyi költségekből. Kevés lehetőség van arra, hogy az adott GDP mellett az egészségügyi kiadások összvolumenét emeljék. A politika játéktere az arányok megváltoztatásában rejlik.
Természetesen az arányok változtatása nem csupán politikai akarat kérdése. Mindenekelőtt függ az adott ország gazdasági helyzetétől. Egy gazdag (magasabb GDP-jű) országban könnyebb az egyes tényezők közötti arányokat változtatni, mint egy szegényebb országban, amelyben a változtatás hatására az egyik tényező vészesen közelíthet a nullához. Az arányok extrém eltolódására csupán két végletet említünk: az ún. szocialista egészségügyi modellt, amelyben a hozzáférhetőség és esélyegyenlőség mellett a minőség minimális szintre süllyedt, és az USA ellátási rendszerét, amelyben az igen magas minőségi mutatók mellett a hozzáférhetőség és az esélyegyenlőség korántsem biztosított. A viszonylag kiegyenlített rendszerekre jó példák az Egyesült Királyság vagy Kanada egészségügyi ellátó rendszerei, amelyek a leggazdagabb ipari országok egészségügyi kiadásaihoz képest közepes egészségügyi költségek mellett nyújtják a magas minőségű ellátást és az egész lakosságra kiterjedő hozzáférhetőséget, valamint a viszonylagos esélyegyenlőséget.
A gazdag és a szegény országokban az egészségügyi reform bevezetését egyaránt a fenti három paraméter teljesíthetőségének konfliktusa teszi aktuálissá, mivel ami orvosilag lehetséges, gazdaságilag nem megengedhető mindenki számára.
Az egészségügyi reform
Érdekes, hogy az egészségügyi reformot a gazdag és szegény országok csaknem egyformán képzelik el. A szegények bíznak abban, hogy a gazdagokat utánozva ugyanolyan sikeres lesz a reformjuk, és figyelmen kívül hagyják, hogy az egészségügyre szánt kiadásokban mutatkozó 8-12- szeres különbség továbbra is megmarad. A gazdag országok az 1500-3500 USD/fő közötti egészségügyi kiadások túlnyomó részét a humán források és csúcstechnológia fedezésére használják, míg a szegényebb országokban a 200-400 USD/fő egészségügyi kiadásból erre a két tényezőre aránytalanul kevesebb jut, hogy az alapvető ellátást biztosítsák.
A reformot három sarokkő köré építik:
A prevenció, amely társadalmi méretekben alkalmazva a betegségek kialakulását, illetve korai stádiumban való felismerését teszi lehetővé. Ez azonban csak akkor lehet sikeres, ha a veszélyeztetett populációra kiterjedően aktív. Ennek gazdasági kihatásai azonban igen jelentősek 6.
A privatizáció, amely vonatkozhat a finanszírozóra vagy a szolgáltatóra, illetve mindkettőre. A biztosítás ekkor természetesen már nem szolidaritáson alapul, hanem kockázati alapon történik, a szegények, a betegek és a magas rizikójúak már eleve kiesnek a rendszerből. A kockázaton alapuló egészségbiztosítás nem olcsóbb, de a hozzáférők számára minőségileg jobb. A szolgáltató privatizációja abból az általános elvből indul ki, hogy a magántulajdonban lévő szervezet működése hatékonyabb. A hazai helyzetben azonban nem hagyható figyelmen kívül, hogy az Országos Egészségbiztosítási Pénztár térítései nem költségarányosak és nem fedezik az amortizációt. Ez a finanszírozás a magántulajdonban működtetett szolgáltatók esetén nem elképzelhető7.
Az egészségügyi reformok harmadik panaceája a rendszer gazdaságos müködtetése. Sajnos azonban minél kevesebből működik egy rendszer, annál kevésbé lehet gazdaságos. Az egészségügyi ellátásban a gazdaságosság, a hatékonyság és a "benefit" (a betegek java) nem azonos fogalmak.
Következtetések
Minél alacsonyabb egy ország nemzeti jövedelme, annál rosszabb a populáció egészségi állapota.
Minél alacsonyabb a nemzeti jövedelem, annál kisebb hányadát lehet az egészségügyre költeni.
A polgárai egészségéért felelősséggel tartozó állam dilemmája, hogy a fokozódó társadalmi nyomás hatására hogyan biztosítsa a maximálisan lehetséges orvosi technológiát az egészségügyre fordítható korlátozott anyagi eszközökből.
Az elmúlt évtizedekben az egészségügyi technológia olyan mértékben fejlődött és alkalmazása olyan drága lett, hogy az már csak a nagyvállalati menedzsment módszereivel működtethető, és attól eltekintve, hogy a hazai egészségügyi rendszerben ennek szakmai bázisa szegényes, az új menedzsment nem kevés szakmai, társadalmi és politikai konfliktusba ütközik.
A felsoroltak kisebb- nagyobb mértékben az ipari országok mindegyikét sújtják, és mindenhol politikai kérdés az egészségügy reformja, amelynek fő célja, hogy az állam legalábbis részben mentesüljön a gyorsan növekvő egészségügyi kiadások finanszírozásának terhe alól. Természetesen a gazdagok ezt kevésbé súlyosnak élik meg, a szegényebbek jobban nyögnek tőle.
Az egészségügy reformerei sokat várnak a prevenciótól és privatizációtól. A társadalmi méretű elsődleges és másodlagos prevenció igen költséges, és a kuratív medicinában csak jóval később jelentkeznek a költségkímélő hatások. A privatizáció lehet a szolgáltató és/vagy a finanszírozó privatizációja, de semmiképpen nem csökkentheti a hozzáférhetőséget, az esélyegyenlőséget és az ellátás minőségét. Ennek gyakorlati megoldását még nem találták meg.
Az egészségügy dilemmáit a GDP növekedésével arányos egészségügyi költségek növelése, a szolidaritás alapú kötelező társadalombiztosítás primátusának megőrzése, társítva a kockázaton alapuló önkéntes kiegészítő biztosítások lehetőségével oldhatja meg.
Úgy tűnik, hogy a szociális differenciálódás vagy a szolgáltatások mennyiségi/minőségi csökkentése nélkül a szolidaritáson alapuló egészségügyi ellátás csak a költségek jelentős növelésével tartható fenn, ami viszont a GDP emelkedését feltételezi.
Epilógus
Ezek után felmerül a kérdés, hogy az orvosok be tudják-e tartani a hippokratészi esküt, mely szerint: "... a betegek gyógyítását legjobb tudásom és képességeim szerint fogom végezni, soha nem okozva nekik ezzel károsodást". És a politikusok figyelembe veszik-e Karl Popper figyelmeztetését, hogy "...az egyik legfontosabb dolog, amit meg kell fontolnunk, hogy a társadalompolitikai programok következményei teljesen különbözhetnek attól, amit előzőleg megjósoltunk, vagy látni véltünk."
IRODALOM
1. World Health Organization Basic Documents. WHO, Geneva, 1998. p.1.
2. A halandóság földrajzi különbségei Magyarországon. Egészségügyi és szociális statisztikai évkönyv. KSH, Budapest, 1999.
3. World Development Report. Investing in Health. Oxford Univ. Press. New York, 1993. 213-215.
4. Gwatkin, D.R.: Health inequalities and the health of the poor. Bulletin of the WHO, 2000. 78/1. 3-18.
5. Az 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről
6. Forgács I.: A preventív egészségügy kihívásai az ezredfordulón. Lege Artis Med. 1998, 8. 854-858.
7. Forgács I.: Orvoslás és egészségügy. Orvosi Hetilap, 1999, 140. 1451-1455.