1. Bevezetés
Az ezredvég betegségei és betegessége mellett hadd lássuk, mit ígér az orvostudomány az ezredvégre. S most nem az új diagnosztikai eljárások, gyógyszerek, gyógymódok, sebészeti technikák ígéreteit vesszük számba, hanem az információs technológiák és a medicina határterületét, érintkezési felületét képező orvosi informatikát.
Egy magamfajta dilettáns merészségére van szükség e téma megírásához, hisz az ezredvég – legalábbis informatikai szempontból – meglehetősen messze, legalábbis három évre van tőlünk, ami e téren bizony nagy idő. De témánk szempontjából nem a majdani információs technológiák az érdekesek, hanem a már meglévő és előreláthatóan tökéletesítésre kerülő technológiák orvosi-egészségügyi alkalmazásai s az a mód, ahogyan ezek alakítják az orvosképzést és továbbképzést, az orvosi gyakorlatot, orvosi adattárolást és adatcserét, az egész egészségügyet. Az áttekintés potenciálisan általánosan érvényes, ami viszont az egészségügyi szervezést illeti, az elsősorban az USA viszonyaira vonatkozik, nemcsak azért, mert a szerző jobban ismeri s meg is éli mindennapi gyakorlatában az USA-beli állapotokat, hanem mert az itt zajló átfogó átalakulás különösen igényli és fogyasztja az informatikai szolgáltatásokat, s így – ebben is – a világ műhelyéül szolgál.
A számítógépkorszak előtt is volt orvosi informatika, szövegeket, grafikát, képeket, mozgóképet, hangot a komputerek feltalálása előtt is rögzítettek, tároltak, cseréltek és használtak a medicinában, az orvosképzésben. A számítógépkorszak elterjesztette, könnyebben használhatóvá, tárolhatóvá és átadhatóvá tette az információkat, de emellett új alkalmazásokat is eredményezett az orvosi praxisban s az egészségügyben. Az elsődleges az alapinformáció értéke, megbízhatósága és használhatósága, a „junk in, junk out” az orvosi informatikára is érvényes. S egyébként pont az újszerű alkalmazásmódok jövője a legkétesebb – teljesen érthető módon: az orvosi gyakorlat szakmailag erősen szabályozott, törvényekkel körülírt, adatvédelmileg igényes, anyagilag költséges, ápoltra és
ápolóra egyaránt potenciálisan kockázatos tevékenység. Minden újításnak sok kételyt kell e vonatkozásban eloszlatnia ahhoz, hogy elfogadhatóvá és alkalmazhatóvá váljék.
Ennyi talán elég bevezetőül; a továbbiakban az orvosi informatika jelen s perspektivikus módszerei, technológiái, területei, alkalmazásai kerülnek rövid bemutatásra. A bemutatásra általában nem az információs technológia, hanem az orvosi-egészségügyi alkalmazás felől kerül majd sor – ez alól kivételt a kiemelten szerepeltetett Internet – World Wide Web orvosi vonatkozásainak ismertetése képez majd; s hogy szemléltetőbbé tegyem, beszámolok mindennapjaim s terveim orvosi informatikai vonatkozásairól is. Végül pedig egy pár szót. arról, mit hozott nekem a komputer, a multimédia, az Internet 1995 novembere óta, s mit várok ettől a jövőben, képzeletben helyet foglalva a „Forbes ASAP” 1996. december 2-i számának szerzői között, kik az információs jelen eredményeit s a jövő lehetőségeit kutatták írásaikban.
Ezen típusú alkalmazások a legkorábbiak, a kórházak, rendelők, egészségügyi biztosítók, cégek egyaránt használják. Lényegében „business management” alkalmazásokról van szó, melyek sajátos egészségügyi szempontok és kívánalmak figyelembe vételével készültek (azaz, „practice management” programok) .
Ezek a betegek demográfiai, biztosítási, számlázási adatai mellett tartalmazhatják a diagnózisokat, beutalások, vizitek időpontjait, előjegyzéseket stb. A tárolt adatok lehetővé teszik az „elektronikus számlázást” és utánkövetést, ami megkönnyíti, gyorsítja és olcsóbbá teszi a rendelők és kórházak ez irányú ténykedését, de segíthet betegek utánkövetésénél, előjegyzésnél, kapcsolattartásnál stb.
A speciális adatbázisok persze adatfeldolgozásra és elemzésre, adatmanipulációra (data management) is használhatók, akár a praxisok vagy egyes orvosok rentabilitásának elemzésére, illetve tervezésre is; ezen adatok és elemzések nélkül belemenni egy nagy biztosítóval való szerződéskötésbe jó recept a csődbe jutáshoz!
Több ismert ilyen program is használatos, így pl. a Medical Manager (Systems Plus. Inc.), PAL/MED (Medical SynergiesCorp.), MEDIC (Medic. Inc.), melyek különféle platformokon (DOS, UNIS, Windows etc.) futtathatók.
Ezek közös hiányossága, hogy nem igazán a klinikus, az orvos igényeinek kielégítésére készültek, hogy részletes orvosi adatok tárolására nem alkalmasak, hogy egymással nem kompatibilisak, hogy nem kapcsolhatók olyan klinikai adatbázisokhoz és programokhoz, melyek segítségével 9 diagnosztikai-terápiás döntéshozatal segíthető-gyorsítható vagy gazdaságosabbá tehető lenne.
Az első ilyen irányú korai kísérletek, melyek egy teljes „elektronikus-papírmentes-kórlap” létrehozására irányultak, nem terjedtek el igazán, mert inkább csak adattárolásra voltak alkalmasak, mert általánosan elfogadott szabványok e vonatkozásban még nem voltak, az adatok nem voltak kicserélhetők és megoszthatók, sem manipulálhatók orvosi döntéshozatal végett. Csak a teljesség kedvéért említem az alábbiakat: Doctor's Office
(PENKnowledge, Inc.), Logician (MedicaLogic), Mediview (PCN, Inc.).
3. Orvosi szakirodalom: információközlés. -tárolás és –átadása dokumentáció és továbbképzés szolgálatában
A számítógép-technológia tette lehetővé az átfogó, jól rendszerezett, viszonylag gyorsan kutatható és széles körben elérhető orvosirodalmi adatbázisok-virtuális/elektronikus orvosi könyvtárak létrehozását. Ezek nyilván már meglévő, „igazi” nyomtatott könyveket, folyóiratokat, azaz dokumentumokat tartalmazó könyvtárakra épültek. Az adatok digitalizálása, elektronikus tárolása után azok elektronikus visszakeresése és továbbítása vált lehetővé, s ez különféleképpen: disketten (floppy disken), sugárlemezen
(CD-RaM-on) vagy közvetlen komputer-komputer kapcsolat és dokumentumátadás (FrP) révén, az Interneten (komputerhálózatok hálózatán) történhet meg.
A legismertebb az United States National Library of Medicine adatbázisa, a MEDLARS (Medical Literature Analysis and Retrieval System), mely több részadatbázisból áll, s egyike ezeknek a közismert MEDLINE, mely lényegében a nyomtatott Index Medicus átfogóbb digitalizált változata. A MEO LINE adatbázisa 1966-tól publikált anyagot tartalmaz, szótár-terminológia (vocabulary) gyanánt a Unified Medical Language System (UMLS) metathesaurusát használja, több mint hétmillió orvosi-biológiai cikket tartalmaz, naponta több mint 18 000-szer keresik. Egyik keresőprogramja, a Grateful Med, mely 1996;-tól az Interneten is használható, közvetlenül, könyvtárosi segítség nélkül teszi lehetővé az adatbázis kutatását, s a Loansome Doc programja segítségével teljes szövegeket (nemcsak összefoglalókat) is meg lehet rendelni. Ezen adatbázist más szolgáltatókon keresztül is el lehet érni, nemcsak közvetlenül, így az Ovid, a Silverplatter pogramokon keresztül a 'Medscape vagy a Physician Online ingyenesen is biztosít egy korlátozottabb keresési lehetőséget, s ha ez is túl nehéz, bármikor le lehet adni a kórház barátságos könyvtárosának a keresésigénylést, s ő majd gondoskodik róla.
A napi munkához, orvosképzéshez s továbbképzéshez szükséges dokumentációhoz és informatikai segédeszközökhöz persze másképpen is hozzá lehet jutni. A multimédia típusú adatrögzítés – mely a szöveg mellett képet, hanganyagot és videoanimációt is tartalmaz – az interaktivitás segítségével még eredményesebben közvetítheti az információt, és segítheti a gyakorlati-technikai orvosi képzést is. Ezen multimédia-anyagok terjesztése megtörténhet mind CD-ROM-ok, mind pedig a World Wide Web (az Internet grafikus csatlakozó felületű és hyperlinkeket tartalmazó területe) segítségével.
Több olyan szakosított cég is van, mely ilyen anyagokat kiad, s egyes orvosszervezetek, pl. az American Medical Association, illetve az American College of Physisians is készítenek és forgalmaznak oktatásra vagy továbbképzésre szolgáló anyagokat. Természetesen a nagy orvosi kiadók, pl. a Spripger, Mosby vagy a Williams and Wilkins sem maradnak ki ebből a gyümölcsöző tevékenységből.
Az alábbiakban a teljesség igénye nélkül sorolok fel néhány CD-ROM kiadványt e műfajból:
– The Merck Manual Illustrated (Plus Edition) a Merck gyógyszercég népszerű, 16 kiadást megért kézikönYve (2844 lap) a Merck Manual of Geriatrics második kiadásával (144 7 lap) és a Merriam-Webster Medical Desck Dictionary-val (35 000 címszó) összefűzve, s ehhez még számos színes illusztráció és 7000 azonnali keresztreferenciát lehetővé tevő hyperlink társul. A lapok azonnal kinyomtathatók, szerkeszthetők, e-mailen továbbíthatók is; ára 95 dollár, ami majdnem kétszerese ugyan a három kinyomtatott könyvnek, de a több száz illusztráció és a multimédia-kiadvány funkcionalitása rentábilissá teszi.
– MKSAP 10 Electronic: amerikai belgyógyászok tízezrei készültek a rettegett szakvizsgára (ABIM-"board exam") az ACP nyomtatott, tesztkérdésekkel ellátott kiadványából. A társaság most multimédia formátumban hozta ki tizedik kiadását (több mint 800 lap tömör szöveg), melyet színes fotók, video- és animációs betétek százai egészítenek ki. A tesztek megválaszolása 146 CME továbbképző „órát” igazol, s ez három évre garantálja az illető orvosnak a működési engedély megújításához szükséges kötelező továbbképzést.
– Tíz éven át oktattam belgyógyászati diagnosztikát Olosz Egon professzor úr keze alatt a marosvásárhelyi 2. sz. Belklinikán, így értékelni tudom azon programok oktatói értékét, melyek orvostanhallgatóknak demonstrálják a szív vagy a tüdő hallgatását. Az egyik CD-ROM címe: The Physiological Origins of Heart Sound&Murmurs: The Unique Interactive Guide to Cardiac Diagnosis. Természetesen multimédia anyag, szöveggel, diagrammokkal, animációval s persze szívhangokkal és zörejekkel, kiadója: Little, Brown&Company.
Emellett számos folyóirat, szakkönyv, radiológiai, szövettani, anatómiai atlasz, sebészeti technikákat demonstráló interaktív program található CD-ROM-on, sokszor csatolt MEDUNE referencia-kollekcióval, mely mind a korszerű orvosi továbbképzést szolgálja.
A beszerzett információk, dokumentumok tárolására, rendszerezésére és felkutatására/visszanyerésére szintén léteznek adatbázis-szervező (data management) programok, mint pl. a Reference Manager (RlS), ez azonban a használt működési rendszer, azaz „operating system” (pl. Windows 95) tárolási lehetőségeit kihasználva -egyszerú'bben is megoldható.
4. Egészségügyi nevelés
Az egészségügyi nevelés szintén része az orvosi praxisnak, részben mert a betegek (s családjaik) résztvevői az orvosi döntéshozatalnak, s ennek fontosságát nem lehet eléggé kihangsúlyozni, részben mert a megelőzés egyre nagyobb hangsúlyt kap a mindennapi orvosi gyakorlatban is, s ez nehezen elképzelhető egészségügyi nevelés nélkül.
Milyen szerepet játszik a számítógépes technológia ebben?
Legegyszerú'bb formája az automatikus, komputer gyártotta orvosi utasítás, melyet a beteg diagnózisa vagy rizikóprofilja alapján a betáplált utasítások, leírt gyógyszerek figyelembevételével speciális programok állítanak elő. Rendelőkben, de főleg sürgősségi szobákban gyakran alkalmazzák, s hasznosaknak találják ezeket orvosok s betegek egyaránt.
Lényegesen komplikáltabb és még bizonytalan értékű programok az interaktív jellegű, a beteg aktív részvételét kívánó programok, melyek gyakran nagy mennyiségű információt is tartalmaznak, ilyen pl. a Mayo Clinic Family Health Book (CD-ROM). Persze ezek használatához komputerre van szükség, s a beteg képzettsége is megfelelő kell hogy legyen.
Az Internet e vonatkozásban is újat hozott a listservek, azaz levelezési vitacsoportok formájában. Bizonyos betegségben, pl. AIDS-ben, rákban vagy szívbetegségekben szenvedő, azonos műtéten átesett betegek ilyen egymást támogató, tapasztalataikat megbeszélő-meglevelező csoportokat, ún. „support group"-okat hoznak létre és tartanak fenn. Ugyanakkor vannak speciális, a pácienseket vagy a nagyközönséget egészségügyi neveléssel ellátó honlapok, Web-oldalak is, ilyen például a magyar Pro Patiente szerver speciális programja vagy számtalan angol (Healthweb) s más nyelvű program is, esetleg keresőkkel is ellátva (pl. Yahoo Med/search).
5. Medicina az Interneten
Az Internet a számítógép-hálózatok hálózata, az adatközlés és kapcsolattartás egész világot befogó hálója, az információs forradalom legújabb fejezete, az új (modern, sőt posztmodern!) kommunikációs paradigma, Teilhard de Chardin megvalósult „novsphere"-je stb. – halmozni lehet a meghatározásokat, hasonlatokat. Egy jó és olvasmányos ismertetés jelent meg az Internetről a kolozsvári Szabadság 1996. augusztus 16-i számában Kása József tollából, s az erdélyi olvasóknak bizonyára más, Internetre vonatkozó ismeretforrások is rendelkezésükre állnak, így én a továbbiakban az Internet orvosi vonatkozású használatáról írok csupán.
Minden Internet-eszköznek megvan a speciális orvosi vonatkozású alkalmazása, így a levelezési vitacsoportoknak (listserv), a Usenet/Newsgroupoknak, melyek egy-egy szakma vagy orvosi téma körül szerveződnek. Orvosi dokumentációs célból használatos az FrP, illetve a Telnet, ami dokumentumátadást jelent két komputer között, illetve egy távoli komputer programjainak, adatbázisainak használatát, s vannak még gopher-menükben, fellelhető orvosi könyvtári anyagok, adatbázisok sokfelé. Orvosok is használják az elektronikus postát, az e-mailt, egymás között és mind gyakrabban a betegeikkel való kapcsolattartásban is.
Az Internet legújabb, legbarátságosabb (azaz legkönnyebben használható grafikus csatlakozási felületű), multimédia-tartalmú és hyperlinkekkel ellátott formája (vagy része?) a World Wide Web. Orvosi vonatkozású helyei (Website-ok) havonta 10%-kal gyarapodtak az elmúlt évben. A nagy, orvosi vonatkozású helyeket rendszerező listái, melyek hyperlinkekkel további helyekre, címekre, adatbázisokra, intézmények honlapjaira, elektronikus orvosi publikációkra vagy könyvtárakba visznek el, igen megkönnyítik a navigációt, az ún. szörfölést („netsurfing”, vö. internetes-hálózati „hullámlovaglás"), keresgélést. Ilyenek például a Cliniweb, a Hardin Meta Directory, a MedWeb, a Tward's Multimedia Reference Library, a Martindale's Health Science Guide. Ezek aztán elvisznek minden szakterületre, profilra, technológiára, akár átböngészés, akár a saját helyi keresőjük révén.
Egyre több orvosi társaság üti fel tanyáját a World Wide Weben (WWW), saját honlap (homepage) formájában, levelez tagjaival, kiteszi publikációit és felhívásait, hirdeti és árulja szolgálatait az orvostársadalomnak. Ugyanígy a biztosítók, a nagy kórházak, az orvosi egyetemek, az orvosi könyvkiadók és könyvesboltok, melyeknél „online” ki lehet válogatni és meg lehet rendelni a legújabb könyveket, folyóiratokat, CD-ROM-okat. Sőt! Eljöhet az idő, mikor már nem is lesz szükség a CD-ROM-ra vagy folyóiratra, minek papírral és műanyaggal vesződni, a programok ki vannak téve a WWW-re, meggusztálhatók, ha tetszik, megvehetők, letölthetők, menthetők, részben vagy egészben kinyomtathatók, újra elővehetők. S ez máris vonatkozik a szövegre és a képre, de majd gyorsabb és nagyobb volumenű információ átadás esetén (fiberoptikus kábel vagy műholdas átadás, gyors modemek, megfelelő programok és nagy kapacitású tárolók meg születésével) lehetségessé válik hang- és videoanyag hasonló kezelése is.
E programokat lehet bérelni, használni s csak a használatért fizetni kis összegeket (ez az ún. „micropayment"). A korábban említett kötelező továbbképzéshez szükséges programok is megjelentek az Interneten: helyben átolvassa a kolléga, letesztelik „online”, fizet egypár dollárt a hitelkártyájával, ismét online, megküldik az igazolását e-mailen, kinyomtatja s elteszi, s ha kell, be is mutatja vallató inak. Nem kell drága és költséges mediterrán sétahajózásra menni, mely alatt szintén megtanulhat egyet s mást, nem kell zsúfolt kongresszusokon részt venni New Orleansben vagy Las Vegasban, sízni Colorado Springsben, golfozni Traverse Cityben stb. a továbbképzés címén.
Ott vannak az Interneten barátaink, a gyógyszercégek, a nagy orvosi technikai vállalatok, a kiadók kis hirdetéseikkel, ikonjaikkal a honlapokon, s finanszírozzák is hálózatunk (Physicians Online-Net), hiszen a publicitás pénzbe kerül, melyet a programok fenntartására, az olcsó, néha ingyenes Internet-kapcsolatra, használati időre, böngészőprogramra lehet fordítani! Ezt még a nagy tekintélyű Hon.
Senator Edward Kennedy sem kifogásolhatja, aki pedig egy időben megnehezítette az „adekvát” kapcsolattartást gyógyszercégeinkkel. De ez nem támadható, ez a szakmai továbbképzést szolgálja.
S a hoplából mi sem maradunk ki. Vannak személyes honlapjaink, hirdetjük magunkat az Interneten, feliratkozhatunk kiközvetítő-betegreferáló listákra, kereshetünk s kínálhatunk állásokat, mutogathatjuk magunkat az ügy- és áldozatvadász ügyvédbarátainknak -egyszóval az Internet nem csupán a szakmai kapcsolattartás, a dokumentáció és a szakmai továbbképzés eszköze már, de a medicina, az orvoslét egész szociális-gazdasági-pénzügyi korolláriumát tükrözi, és virtuálisan újrateremti valahol a cibereűrben!
Jó ez valaminek vagy valakinek, ki fizeti, s mit ér az így költött pénz? tulajdonképpen senki sem tudja még. De ami megtörténhet, az meg is fog történni ebben a világban s ebben a műfajban (pontosabban: „What can be done, will be done"), mondotta Andy Grove, az Intel CEa-ja (mellesleg hazánkfia, Gróf András névre hallgatott 1956-ig). Nehéz idők várnak a „közvetítőkre” – mondta a másik cibereguru, aki mellesleg a világ leggazdagabb embere (s akinek az Úr ennyi pénzt adott, annak adott tán eszet is hozzá), a Microsoft Bill Gatese. Ami annyit jelent, hogy a fogyasztó s a szolgáltató közvetlenül találkozhat az Interneten, s igen sok adásvétel közvetítője elveszíti létének értelmét s alapját.
Lehet, hogy így lesz, meglátja, aki megéri. Az biztos viszont, hogy most itt mindenki frenetikusan tülekszik az Internetre. Sokan tudják, hogy erre rámászni még nem a boldogság garanciája. Abban viszont mindenki megegyezik, hogy erről lemaradni, ha tényleg lesz belőle valami, egyenlő lesz a véggel. S a szükséges befektetés – az információs technológia – olcsó, legalábbis az előzőkhöz viszonyítva.
6. Az orvos-egészségügyi személyzet informatikai továbbképzése
Ennek jegyében az orvosok, technikusok, nővérek információs technológiai továbbképzése is sürgős jelleget öltött. Az American Medical Association (AMA) hirdette meg 1996. május 1-jei számának egyik szerkesztőségi közleményében az orvosok „számítógépes írástudása” növelésének szükségességét, az Internet biztosította orvosi és nem csupán orvosi szolgáltatásokkal való megismerkedést s használatának elsajátítását. A program neve „Physicians Accessing the Internet” (PAI), s elméleti oktatás mellett számítógépes bemutatásokon, gyakorlatokon is részt vesznek a feliratkozottak, melynek továbbképző, CME-értéke is lesz.
Egy hasonló elméleti, csupán szöveges ismertető megjelent a magyar Orvosi Hetilap 1996. szeptember 29-i számában dr. Glancz János és dr. Tornóci László tollából: jól és tömören ismerteti az Internet-eszközöket, azok általános és orvosi vonatkozású használhatóságát. A bővített szöveg a Pro Patiente magyar egészségügyi szolgáltató (szerver) honlapján (WWW-címe, azaz URL-je: http://www.pro-patiente.hu/md/internet/index.html) is elérhető, hasznos címekkel, hyperlinkekkel.
7. Az Egyesült Államok egészségügyének átalakítása
A nagy kérdés: mit remél az ipar (azaz az egészségügy), az orvosok, az állam, a nagyközönség mindettől a lázas ténykedéstől, vagy csupán a technológia bűvöletében kerengő pillék vagyunk mindannyian? S miért most történik mindez, miért nem hamarább? Ezt a változást nem a technikailag viszonylag elmaradott, elektronikusan írástudatlannak minősíthető orvostársadalom pörgeti, annak ellenére, hogy elszánt lelkek, „computerjunkie"-k közöttünk is voltak, össze is álltak az American Medical Informatics Associationben, programokat írogattak stb.
Egyetemeken, kutatóintézetekben, a katonaorvosi és Veteran's Affairs (VA) berkekben eddig is foglalkoztak ilyen ezoterikus dolgokkal: egy kis pénz mindig akadt rá, az, állam is támogatta, de nagy visszhangja az egészségügyben eddig nem volt.
Úgy tűnik, több tényező jött itt össze. Az információs technológia fejlődése, mely megteremtette az információgazdag, gyors, viszonylag egyszerűen kezelhető és olcsó hálózati komputerezést, „csupán” lehetővé teszi ezt. A fontosabb tényező magának az egészségügynek a változása és reformigénye, mely új kommunikációs technológiák alkalmazása nélkül nem látszik kivihetőnek.
Persze az orvostársadalom is fejlődött menet közben, a társadalommal együtt információéhesebbé és fejlettebbé vált. De mind az egészségügy, mind az orvostársadalom a nagyobb társadalmi-gazdasági nyomásnak engedelmeskedik csupán. S itt röviden ismertetnem kell az amerikai egészségügy helyzetét és gondjait, enélkül nem érthető meg, mit remélünk az új egészségügyi informatikától, miben kell segítenie.
Az amerikai egészségügy klasszikus finanszírozási modellje az egyszerű „adásvétel” paradigmán alapult, amit itt „fee for service"-nek (FFS) neveznek. A beteg elment az orvoshoz vagy a kórházba (bárkihez, bárhova, szabad választása szerint), s mindennek amit ott vele történt (ágyban fekvés, műtét, tesztek, gyógyszerek, vizitek stb.) ára volt, azt leszámlázták, s azt valaki (a páciens kápé, a biztosítója, az állam stb.) kifizette. A medicina egyre komplikáltabbá, hatékonyabbá, technikaigényesebbé vált, a számlák nőttek. Ezt a társadalom fizette meg, a biztosításokat a munkáltatók adják, vagy a magánemberek veszik meg, az időseket és a szegényeket a Medicare- és Medicaid-programok révén az állam finanszírozza a polgár adóiból.
Ez oda vezetett, hogy egy újabb, olcsóbb és hatékonyabb finanszírozási módot találtak ki, melyben a szolgáltatók beérik alacsonyabb térítésekkel, preferenciális referálás ellenében, azaz szerződésben kikötötték az alacsonyabb árakat, de a betegnek a szerződéskötő szolgáltatókat kell igénybe vennie, ellenkező esetben a biztosító a számla lényegesen kisebb hányadát téríti. Ezt Preferred Provider Systemnek nevezték (PPS). De a kiadások csak nőttek; amit a szolgáltatók vesztettek az árakon, bevették a megnőtt volumenen.
S itt jött a legújabb húzás, amely egyre terjeszkedik: ez az ún. „managed care”. Itt a beteg nem megy oda, ahova éppen akar, amikor éppen akar. A gondozást „menedzselik” (irányítják, ellenőrzik stb.). S ki a „kapuőrző"? Az általános orvos vagy családi orvos, neki kell ellenőriznie és korlátoznia a költséges teszteket, konzultációkat, beutalásokat. Maga a finanszírozás úgy működik, hogy minden betegre (korától, nemétől stb. függően) jut havonta egy összeg, teszem azt 200 dollár. Ezt elosztják a gondozást szerződésben vállaló általános orvos (primary care), kórház között, bizonyos százalékot félretesznek egyes tesztekre, szakorvosi ellátásra, rehabilitációra. Az általános orvos megkapja az ő részét mindenképpen, ha látja a beteget, ha nem, többet csak akkor, ha globálisan megtakarítást ér el, s ha teszem azt, van 100 ilyen betege, s a pénzből nem jön ki, akkor nem is kapja meg a neki járó teljes összeget: visszatartanak belőle.
Ezt a rendszert nevezik „capitated payment-risk contracting"-nek. Ezt eddig a magánbiztosítók alkalmazták csak, úgynevezett „Health Maintenance Organization"-nek (HMO) nevezett egészségügyi programjaikban, de most az állam is beszáll a Medicare- és a Medicaid-biztosítású lakosság besorolása végett.
Mindezen trükkök ellenére az amerikai medicina a világ legköltségesebbje egészségügyre az USA az évi nemzeti össztermék (ún. GDP) 14%-át költi, s lakosság tetemes része nem vagy alulbiztosított. Igaz ugyan, hogy aki biztosított, annak viszont a legjobb gyógyszerek, kezelésmódok, rövid várakozás stb, majdnem minden rendelkezésére áll.
8. Az orvosi informatika feladatai
Hogy ez a szép új egészségügy működhessen, ahhoz sok információra és adatfeldolgozásra lesz szükség. Információ kell majd a betegekről, egységes minden egyészségügyi adatot tartalmazó elektronikus kórlap formájában. Ily módon elkerülhető a tesztek, beavatkozások megismétlése, lehetővé válik a időbeni aktív megelőző beavatkozás. Ez az adathalmaz elérhető kell hogy legyen mindenütt, a kórházban, a rendelőben, itt s ezer mérfölddel arrébb is. Hol lehet egy ilyen? Együtt nagy adatbázisokban vagy külön-külön, de mindenképpen elektronikusan összeszedhetően s megfelelő adatvédelmi mechanizmusok által őrzötten!
Az adatokra viszont más okok miatt is szüksége van a biztosítóknak: meg kell találniuk a leghatékonyabb, leggazdaságosabb kezelési módokat s az ezeket legjobban alkalmazó egészségügyi intézményeket (orvosokat, kórházakat). Szükség van tehát „cost/benefit, risk/benefit és outcome analysis"-ekre!
De erre s ennél többre van szükségük az orvosoknak és kórházaknak is Mérniük kell hatékonyságukat, orvosi, gazdasági, jogi, beteg-elégedettségi stb vonatkozásban egyaránt. S ki kell dolgozniuk azon kezelésmódokat, diagnosztika és terápiás algoritmusokat (itt „diagnostic and therapeutic protocol"-nak nevezik ezeket), melyek a leggyorsabban, legbiztosabban és legolcsóbban hozzák meg és legjobb eredményt. Ez már nem az „ars medica” igen személyes, individuális környezete lesz, ez inkább fog város0m, Detroit autógyárainak futószalagjaira emlékeztetni. De ezt elkerülni senki nem fogja.
Szükségünk van tehát az elektronikus-digitális kórlapra, a hálózatra, melyen ez tartható, összeszedhető, részen ként vagy egészében, adatvédelemre algoritmusokra („diagnostic-therapeutic decision tools-protocols"), s olyan programokra (integrált komputer működési rendszerre és böngészőkre), melyek képesek funkcionálisan összekapcsolni a beteg adattárát a demográfiai-biztosítás adatokkal, az algoritmusokkal, alaptankönyvekkel vagy szakirodalmi adatbázisokkal ahhoz, hogy – legalábbis komplikáltabb esetekben – optimális döntéseket hozhassunk. Ezt pedig nem csak a munka szépségéért: ezt kéri majd tőlünk számon a biztosító (aki fizet), a beteg (akiért felelünk, s aki egyre jobban kiismeri magát e szép új információs világban, főleg ha T AF- technically advancec familyhoz tartozik), sőt – rossz esetben – a beteg ügyvédje is.
Hogy állunk tehát az információs technológiával e vonatkozásokban? Nem is olyan rosszul!
– Az új hálózati komputerek (melyek egyszerűbbek, olcsóbbak s főleg olcsón karbantarthatók, mert működési programjaikat a szerver küldi majd nekik ki) már itt is vannak, vannak hordozható „ölbéli” (=laptop), sőt kézi (=palmtop gépeink is, melyek hálózati böngészővel ellátottak, ezek mobiltelefonként is használhatók majd szimultán, tehát a kórlap konzultálása közben akár a beteggel is beszélhetünk.
– Az új integrált OS-böngésző (pl. a Microsoft Internet Explorer 4. Q-e vaffi ha akarjuk Windows 97-e) itt a közelben (s az Office 97 már kinn is van). S a Netscape is az integrációt követi, de a böngésző (Netscape Navigator) s nem az OS (win 95) felől. Ezek mind nyílt platformok, tehát nyíltak új, alkalmazott, egyszerűen becsatlakoztatható („plug-in") programok, így egészségügyi jellegűek számára is. S ilyenek lennének az elektronikus kórlap, diagnosztikai és terápiás programok, melyekből több kísérleti fejlesztés is elkészült már (The Virtual Patient, Quick Medical Reference, PDR stb.), egy elektronikus kórlapváltozat használatban van már a Mayo Clinicnél, s a Henry Ford Health System is készül bevezetésére.
– Fontos az adatvédelmi, a biztonságos használat megoldása. Törvénykezés még a nyomtatott dokumentumok védelmére sincs, most ezt az elektronikus adatvédelemmel együtt kell majd megoldani. Mivel a jövő hálózata nyílt lesz, az intézmények, kórházak, biztosítók nem külön inkompatibilis hálózatokat, hanem biztonsági módszerekkel védett és elhatárolt ún. „intranet"-eket hoznak létre. A biztonsági módszerek összességét (előzetesen jóváhagyott nevekkel, jelszóval lehet bejutni csak stb.) „firewall"-nak (tűzfal) nevezik.
– Egységes, szabványosított biológiai-orvosi terminológia kidolgozása; ez már folyamatban van, ígéretesnek tűnik az UMLS. (Unified Medical Language System), melynek tesztelése most folyik.
– Egységesített személyi azonosító, azaz pácienskód (MPI) kidolgozása.
Mihelyst minden együtt lesz, a ma információszigetei, melyek között nincs közlekedés, „egybeolvadnak”, egy univerzális hálózat alakul ki, melyet biztonsági módszerekkel osztanak majd részekre csupán, virtuális elektronikus, bárhol összerakható kórlapokkal, akár „virtuális kórházakkal is”, ahol a különféle osztályok nincsenek feltétlenül egy földrajzi helyen. Ennek infrastruktúráját a szövetségi állam által továbbfejlesztett nemzeti információs szupersztráda képezi majd.
9. Távmedicina (Telemedicine)
Ezen a távolsági orvosi beavatkozások módszereinek összessége értendő, azaz az orvos a vizsgált-kezelt betegtől lényeges távolságra van, s így fejti ki tevékenységét.
Eredetileg izolált helyen vagy állandó képzett egészségügyi személyzettel nem, rendelkező intézményekben (hadsereg, börtönök) kísérleteztek ilyen megoldásokkal. Egy videokamera, EKG, automata vérnyomásmérő, egyéb monitorok segítségével az orvos „megvizsgálja a beteget”, diagnosztizálja a betegséget, és irányítja a helyszínen levő személyzetet a kezelés alkalmazásában.
Ennél kevésbé drámai a távkonzultáció, melynek esetén a diagnosztikai adatokat (gyakran radiológiai felvételeket vagy szövettani metszeteket) a kezelőorvos vagy helyi specialista és egy távoli konzultáns egyidejűleg tekint át és véleményez. Konzultáció esetén nem annyira egymás látása a lényeg („talking heads"), hanem az egyidejű, szinkron véleményezés a kétirányú komputerkapcsolat segítségével, mely infravörös, kábel vagy műholdas kapcsolattal egyaránt megvalósítható. Persze az még gyakoribb, hogy technikusok elkészítik a felvételt vagy metszetet, konvertálják, elküldik a véleményező orvoshoz, aki rekonvertálja és leletezi.
A már említett szituációk mellett a legígéretesebb az otthoni kezelés irányításának megoldása ilyen módszerekkel. A beteg otthon való kezelése az egyik legdinamikusabban fejlődő ága az amerikai medicinának, ugyanis a kórházi kezelés igen drága, s a technológiák, képzett nővérek, házhoz újra kijáró orvosok ezt lehetővé és olcsóbbá teszik.
Megoldatlan még e vonatkozásban az orvosi működés államhatárokon át (minden amerikai állam külön engedélyezi orvosainak működését), konzultációs
10. Személyes tapasztalatok
Orvosi informatikai „gyökereimhez” kb. tizennyolc évet kell Visszautaznom, s mint annyi minden, ezek is Erdélyben leledznek, pontosabban a marosvásárhelyi 2. sz. Belklinikán, aho101osz Egonnal, Monoki Istvánnal s másokkal az orvosi tesztek specificitását és szenzibilitását Vizsgáltuk, ezt követte diagnosztikai algoritmusok felállítása, majd „risk-benefit” analízis hypertoniás betegek gondozásának felmérésekor. Ezekhez ugyan nem volt számítógépünk, de volt judiciumunk, voltak igényeink: az orvosi-oktatói munka javítása s a kíváncsiság, ami tulajdonképpen a legfontosabb.
Aztán itt, a detroiti Sinai Hospitalban találkoztam a komputerekkel is, s bizony féltem tőlük nagyon. Nem is használtam ezeket másra, mint laboratóriumi eredmények Visszakeresésére, s ez így maradt később is, a jelenlegi kórházamnál, a St. Joseph Hospitalnál, egészen 1995 őszéig. Közben persze nekifogtam szövegszerkesztőt használni, de hát az csak egyféle „megdicsőült” írógép.
Ekkor elhatároztam: így ez nem mehet tovább. Hallottam az Internetről, az e-mailről, a kommunikációs forradalomról, lányaim már játszottak komputeren, s elhatároztam, hogy én is megtanulom. Nekifogtam olvasgatni róluk, hogyan vannak felépítve, hogyan működnek, milyen multimédia-típusú rendszerek vannak, mert azt tudtam, nekem szövegre, képre s zenére mindenképpen szükségem lesz. Tanácsadóm egy marosvásárhelyi mérnök barátom volt, segítségével megterveztem s megrendeltem első rendszerem.
Hadd „mutassam be” : egy Dell Dimension Minitower, Intel 75 MHz chippel, 1.2 GB harddisk, 16 MB EDO-RAM, 15 hüvelykes átmérőjű monitorral, 4xCD-ROM playerrel, jó minőségű video- és audiokártyával, sztereo hangszórórendszerrel, HP Laser 5L printerrel és 28.8 kB Sportster modemmel, Windows 95 az OS, és -most már -a Netscape NaVigator 3.0 Goldot meg az Internet Explorer 3.0-t használom böngésző gyanánt.
Mielőtt még a rendszert megkaptam volna, részt vettem a Michigan State Medical Society háromórás demonstrációval egybekötött kiképzőjén. Nagyon jutányos volt, s feliratkozva saját IPS (Internet SerVice ProVider) programjukra ingyen Netscape NaVigator böngészőt és Eudora Light e-mail programot is adtak. A magyar, majd a román Internet-Világ feltérképezésével és barátokkal való e-mailezéssel indult ténykedésem. Aztán feliratkoztam a Physician Online-ra, amin keresztül sok orvosi programmal s a közvetlen Medline-kereséssel ismerkedtem meg. Kórházunkban létrejött egy Medical Informatics AdVisory Committee, melynek tagja lettem. Tavaly év őszén szerveztünk egy jól sikerült négyórás továbbképző műsort, melyben. a hálózati komputerezésről, az orvosi szakmai dokumentációról, az elektronikus kórlap jövőjéről s egyáltalán az orvosi informatika perspektíváiról volt szó, helyszíni demonstrációkkal is egybekötve.
Persze bejártam kissé az orvosi Internet-Világot: hadd tudjam, hol mi található, különös tekintettel a geriátriai vonatkozású forrásokra, Webpage-ekre. Ezeket könyvjeleztem is, tehát könnyű visszamennem hozzájuk kutatás végett.
Egyébként ezzel, azaz a geriátriával kapcsolatosak távlati terveim is: folyamatos geriátriai szolgálat kialakítása elképzelhetetlen egy longitudinális adatbázis kialakítása nélkül. S ha ezt nem is magamnak kell majd megtennem, azért értenem kell, hogy szükségleteim szerint alakíthassam s használhassam.
Elkezdtem, de egy időre félretettem személyes honlapom megírását, talán majd tavasszal elkészül az is. Egyébként meglehetősen sok időt töltök az Interneten, s mindig örömmel fedezem fel a hazai helyek szaporodását. Átnéztem a kolozsvári honlapot, bejártam a Soros-alapítványhoz, levelezek marosvásárhelyi s temesvári egyetemistákkal, olvasok néhány bukaresti román lapot, s pár hete végre megjelent a Szabadság is az Interneten. Jó lenne orvoskollégáimmal, marosvásárhelyi orvostanhallgatókkal is levelezni, s talán majd a Korunk is sorra kerül.
Válogatott orvosi vonatkozású Web-helyek, Internet-dokumentumok, listák
A név után a hely World Wide Web-címe köuetkezik (Uniuersal Resource Locator, azaz
URL), majd alatta röuid magyar ismertetése
Cliniweb http://www.ohsu.educliniweb/www/ -Harvard Listaként is ismeretes, egyik legtekintélyesebb orvosi Index(lista).
Hardin Meta Directory htpp:/ /www.arcade.uiowa.edu/hardin.www/md.htrnl -ez a listák listája.
Karolinska Institute Medical Information Center http://www.mic ki se/Other.htlm -mint neve is mutatja.
Virtual Hospital Homepage http://indy.radiology.uiowa.edu/ -a „képzeletbeli kórház” megtekinthető bármikor.
American Medical Association (AMA) Homepage http://www.ama-assn.org -a nagy amerikai orvostársaság honlapja, erről be lehet menni a JAMA-ra is.
Yahooo Med/search http://www,yahoo.com/Health/Medicine/ -a népszerű Internet-kereső egészségűgyre szakosodott programja.
Markusovszky Network http://REZSO.SOTEHU/frame/frame.htm -a Semmelweisz Orvostudományi Egyetem honlapja.
Laco-Wayne Medical Bookstore http://www.1b.com:80/laco/ -egy valóságos könyvesbolt (a detroiti Wayne State University campusán) űrbéli mása, de jól felszerelt.
Telemedicine at Mayo Clinic http://www.mayo.edu/telmed/telmed.html-távmedicina az Interneten.
Home Care Online htpp:/ /www.nahc.org/ -házirosvoskodás az Interneten.
The Virtual Patient Record http://www.acl.lanl.gov/feleMed;Papers/virtual.htrnl -tanulmány arról, hogy miért is van nekünk minderre szükségünk.
Válogatott bibliográfia
Computers in clinical practice: managing patients, Information and communication edited by Jerome A. Osheroff. In: The ACP Information Technology Series. ACP. Philadelphia. PA. 1995. de Bombal, F.T .M.D., F.R.C.S.: .Medical Informatics: The Essentials (book+disk) Butterworth-Heinermann. Oxford, 1996.
Medical Resources on The Net: The Virtual Hospital, The Interactive
Patient, T elepreventive Medicine, Web-Based Medital Record Systems. In:
M.D.Computing, July/August 1996./vol. 13. No. 4.
Donald A.B.Lindberg, MO, Betsy L.Humphreys, ML8. Medical Informatics.
In: JAMA, Contempo 1996. vol. 275/23.
Physicians Accessing the Internet, the PAJ Project-An Educational Initiative
Editorial. In: JAMA 1990. vol. 275. 1381.
K.K.Wong and L.-M.Wong Kee Song: The Physician and the Internet. In:
Mayo Clinic Proceedings. Jan. 1997. 72:66.
Paul Engstrom: Telemedicine targets a rapid-growth market: Home sweet
home care. In: Medicine on the Net, May 1995.2:1.
Bruce A. Friedman, MD. (Univesity of Michigan Medical School, Ann
Arbor, MI): The Future of Computers in Healthcare, lecture presented at
"Current Status and Future Trends of Computers in Healthcare”. St. Joseph's
Mercy of Macomb Hospital, Clinton Twp. MI. Sept. 7. 1990.
Chris Ellicott, D.I.M. (Login Brothers Co, Chicago, IL): New Media
Products, lecture presented at „Currents Status and Future Trends of Computers
in Healthcare”. St. Joseph's Mercy of Macomb Hospital. Clinton Twp. MI. Sept.
7. 1996. dr. Glancz János, dr. Tornóci László: Az Internet és a World Wide Web
orvosoknak. In: Orvosi Hetilap, 1996. szept. 29. 137-139.